Если у человека болит кожа на лице при прикосновении, а это в свою очередь вызывает много неприятных ощущений, которые значительно снижают комфорт жизни, скорее всего — это заболевание, которое носит название аллодиния. Причин для появления и развития такого недуга много. Лечение заболевания достаточно сложное. В публикации поговорим о причинах заболевания, его разновидностях, диагностике и способах лечения.
Типы болезненности кожного покрова лица
Этот недуг можно классифицировать таким способом:
- аллодиния тактильного типа, при этом недуге болит кожа лица от прикосновения к ней пальцами;
- статистическая аллодиния (механическая) — болезненность возникает при прикосновении к лицу ватным тампоном или диском;
- механическое или динамическое воздействие — болевой синдром развивается при таких действиях, как умывание;
- аллодиния теплового типа возникает при температурных скачках, например, если человек зашел в теплое помещение прямо с мороза.
Все типы болезни вызывают практически одинаковую симптоматику. Но в зависимости от причины появления признаки заболевания дают о себе знать на разных этапах поражения.
Самостоятельно эту болезнь вылечить практически невозможно. Поэтому надо сразу обратиться к врачу при первых симптомах недуга. В группу риска входят люди в возрасте от 20 до 30 лет, хотя признаки болезни могут развиться и у молодого человека в 18-19 лет.
Причины развития болезненности
Болеть кожный покров на лице может от психологического фактора из-за излишней чувствительности кожи. Такую же проблему может вызвать ультрафиолетовое излучение, полученное в холодные сезоны при посещении солярия, а летом — на пляже. 
Но могут быть и более серьезные проблемы. Возможны патологические нарушения в функционировании головного мозга, когда путаются сигналы от различных раздражителей. В таких случаях головной мозг обычно включает защиту от тактильного прикосновения, что и проявляется при попытке коснуться кожи на лице. Такое положение обычно возникает после инсульта или сильного повреждения черепа.
Виновником болезни может стать нейропатия, которая вызвана авитаминозом, травмами или нарушениями в эндокринной системе.
Спровоцировать повышение чувствительности кожного покрова могут вирусные инфекции, воспалительные процессы.
Подобное состояние может появиться после герпеса, опоясывающего лишая или ветрянки (так называемая черепица). Даже обычная мигрень может послужить толчком к развитию недуга. У некоторых людей развивается фибромиалгия, когда указанный тип боли возникает во всем теле. При этом больной ощущает постоянную усталость.
Есть группа заболеваний, которые поражают миелиновые оболочки, служащие покрытием нервных тканей. Они также могут вызвать боль кожи на лицевой поверхности головы.
При повреждении позвоночника или нервных клеток спинного мозга у больных возникает повышенная чувствительность кожного покрова.
Болеть кожа может из-за потрескивания, которое возникает при воздействии химического вещества, обветривания или недостатка различных витаминов. 
На щеках болевой синдром может возникнуть у человека из-за возраста. Капилляры со временем сужаются, что вызывает застой крови в них, а затем и развитие боли.
Возникновение высокой чувствительности кожи на одной стороне лица может быть спровоцировано остеомиелитом, кариесом, травмами костей черепа.
Подобные явления возникают при СПИДе или химическом (радиационном) воздействии.
Аллодиния может развиться при недостатке определенных питательных веществ, например, минеральных.
Различные признаки заболевания
Аллодиния часто возникает внезапно. Основной симптом болезни — боль, вызванная прикосновением к лицу. Болезненность может быть локализована. У некоторых пациентов наблюдается болевой синдром, который развивается на лицевой поверхности слева или справа. Сама боль может быть острой или незначительной. Во многих случаях наблюдается покраснение кожного покрова из-за неадекватности действия рецепторов. 
Если болезненность проявилась с одной стороны при температуре, надо сначала выяснить, что первично — боль или повышение температуры. Если воспалительный процесс вызывается инфекционным поражением, то потовые железы пытаются удалить токсины из организма. При этом происходит воспаление нервных окончаний. Все вышеописанное ведет к тому, что на лице кожа краснеет в той части, где произошло вторжение микробов. Обычно такое происходит при инфицировании стафилококками.
Если сначала развился болевой синдром, локализованный на одной из сторон лица, а потом поднялась температура, то возможно, это появление фурункула или рожистого поражения. При аллодинии у человека возникает бессонница, нервозность. У многих пациентов появление недуга вызывает жжение на кожном покрове, зуд, острые покалывания. Еще одним симптомом болезни является ощущение передвижения под кожей какого-то насекомого. Некоторые люди жалуются врачам при обследовании, что лицо у них горит, как будто они получили сильный ожог.
Лечение недуга различными препаратами
Поставить правильный диагноз при этой болезни врачам бывает довольно затруднительно. Легче всего это сделать, если известно, что пациент недавно посещал солярий, после чего у него и стала болеть кожа. Тогда для успешного устранения проблемы врачи советуют больному отказаться от походов в солярий на 12 месяцев.
Лечение болезни проводят разными местными лекарственными средствами. Они снимают воспалительные процессы, устраняют красноту.
Если установлено, что недуг вызван нарушениями эндокринного характера или аутоиммунными заболеваниями, то врачам надо проследить за некоторыми показателями крови, уровнем сахара у больного.
В случае, когда болезненность кожного покрова вызвана травмами или предшествующими недугами, врачи стараются стабилизировать положение введением организма пациента в ремиссию или, если есть возможность, устраняют основное заболевание.
Пока доктора ищут причины возникновения аллодинии, больные получают лекарства, устраняющие болевой синдром. Для купирования боли используются такие препараты:
- анальгетики с местным воздействием;
- медикаменты для снятия судорог, они нужны для устранения напряжения на мышцах и гладкой мускулатуре различных, мелких сосудов.
- назначается терапевтический курс нестероидных противовоспалительных лекарств;
- возможно применение антидепрессантов, они снимают раздражение, расслабляют пациента, устраняют нервозность;
- для борьбы с бессонницей используют седативные препараты.
У некоторых людей заболевание вызывает такую боль, что купировать ее можно только при употреблении наркотических средств. Но в некоторых случаях не помогают даже они, так как болевой синдром опять появляется у пациента после трех инъекций наркотического средства. В этом случае необходима госпитализация и лечение в условиях стационара.
Другие методы лечения болезни
Чтобы облегчить положение пациента, врачи могут назначить физиотерапию. Некоторым людям помогает использование сухого тепла. Высокую эффективность в борьбе с недугом показали такие методики, как рефлексотерапия и акупунктура.
Некоторым больным становится лучше после сеанса психотерапии. Самым современным методом борьбы с болезнью считается вживление под кожный покров устройств, которые контролируют прохождение нервных импульсов.
Но на современном этапе развития медицина не всегда может помочь больному, так как при устранении этого заболевания врачам часто приходится действовать практически вслепую. В некоторых случаях после достижения нормальной чувствительности кожи у пациента происходит в последующем ухудшение состояния. Причины этого явления пока не выяснены. Использование многих терапевтических процедур в таком случае может сильно повредить больному.
Если что-либо нарушено в деятельности головного мозга, то врачи не смогут устранить повышенную кожную чувствительность. Любые попытки лечения в таком случае приводят к нарушению адекватности восприятия со стороны пациента, что увеличивает его нервозность, ухудшает состояние. Однако подобные нарушения встречаются довольно редко, в основном аллодиния имеет менее серьезные причины и поддается лечению.
kozha-lica.ru
Типы
Есть различные виды или типы аллодиний:
- Механические аллодиния (также известны как тактильные аллодинии)
- Статические механические аллодинии – боль в ответ на легкое прикосновение / давление [ 2 ]
- Динамические механические аллодинии – боль в ответ на легкое поглаживание [ 3 ]
- Тепловая (горячяя или холодная) аллодиния – боль от умеренных температур в пораженной области кожи
- Аллодиния движения – боль вызвана нормальной подвижностью суставов и мышц
Причины
Аллодиния является клиническим признаком многих болезненных состояний, таких как периферическая невропатия [ 4 ], синдром Зудека, постгерпетической невралгии, фибромалгии и мигрени. Аллодиния также может быть вызвана некоторыми популяциями стволовых клеток, используемых для лечения повреждений нервов, в том числе травмы спинного мозга. [ 5 ]
Примечания
2. “Effects of single and repeated applications of a eutectic mixture of local anaesthetics (EMLA) cream on spontaneous and evoked pain in post-herpetic neuralgia”. Pain 81 (1–2): 203–9. doi : 10.1016/S0304-3959(99)00014-7 . PMID 10353509 .
3. “Comparison of dynamic (brush) and static (pressure) mechanical allodynia in migraine”. Cephalalgia 26 (7): 852–6. doi : 10.1111/j.1468-2982.2006.01121.x . PMID 16776701 .
К:Википедия:Изолированные статьи (тип: не указан)
4. Landerholm, A. (2010). Neuropathic pain: Somatosensory Functions related to Spontaneous Ongoing Pain, Mechanical Allodynia and Pain Relief. Thesis. Stockholm: Karolinska Institutet diss.kib.ki.se/2010/978-91-7457-025-0/thesis.pdf
5. Hofstetter CP, Holmström NA, Lilja JA (March 2005). “Allodynia limits the usefulness of intraspinal neural stem cell grafts; directed differentiation improves outcome”. Nature Neuroscience 8 (3): 346–53. doi : 10.1038/nn1405 . PMID 15711542 .
| |
Это заготовка статьи по алгологии. Вы можете помочь проекту, дополнив её. |
Отрывок, характеризующий Аллодиния
В это время он получил письмо от жены, которая умоляла его о свидании, писала о своей грусти по нем и о желании посвятить ему всю свою жизнь.
В конце письма она извещала его, что на днях приедет в Петербург из за границы.
Вслед за письмом в уединение Пьера ворвался один из менее других уважаемых им братьев масонов и, наведя разговор на супружеские отношения Пьера, в виде братского совета, высказал ему мысль о том, что строгость его к жене несправедлива, и что Пьер отступает от первых правил масона, не прощая кающуюся.
В это же самое время теща его, жена князя Василья, присылала за ним, умоляя его хоть на несколько минут посетить ее для переговоров о весьма важном деле.
ер видел, что был заговор против него, что его хотели соединить с женою, и это было даже не неприятно ему в том состоянии, в котором он находился. Ему было всё равно: Пьер ничто в жизни не считал делом большой важности, и под влиянием тоски, которая теперь овладела им, он не дорожил ни своею свободою, ни своим упорством в наказании жены.
«Никто не прав, никто не виноват, стало быть и она не виновата», думал он. – Ежели Пьер не изъявил тотчас же согласия на соединение с женою, то только потому, что в состоянии тоски, в котором он находился, он не был в силах ничего предпринять. Ежели бы жена приехала к нему, он бы теперь не прогнал ее. Разве не всё равно было в сравнении с тем, что занимало Пьера, жить или не жить с женою?
Не отвечая ничего ни жене, ни теще, Пьер раз поздним вечером собрался в дорогу и уехал в Москву, чтобы повидаться с Иосифом Алексеевичем. Вот что писал Пьер в дневнике своем.
«Москва, 17 го ноября.
Сейчас только приехал от благодетеля, и спешу записать всё, что я испытал при этом. Иосиф Алексеевич живет бедно и страдает третий год мучительною болезнью пузыря.
кто никогда не слыхал от него стона, или слова ропота. С утра и до поздней ночи, за исключением часов, в которые он кушает самую простую пищу, он работает над наукой. Он принял меня милостиво и посадил на кровати, на которой он лежал; я сделал ему знак рыцарей Востока и Иерусалима, он ответил мне тем же, и с кроткой улыбкой спросил меня о том, что я узнал и приобрел в прусских и шотландских ложах. Я рассказал ему всё, как умел, передав те основания, которые я предлагал в нашей петербургской ложе и сообщил о дурном приеме, сделанном мне, и о разрыве, происшедшем между мною и братьями. Иосиф Алексеевич, изрядно помолчав и подумав, на всё это изложил мне свой взгляд, который мгновенно осветил мне всё прошедшее и весь будущий путь, предлежащий мне. Он удивил меня, спросив о том, помню ли я, в чем состоит троякая цель ордена: 1) в хранении и познании таинства; 2) в очищении и исправлении себя для воспринятия оного и 3) в исправлении рода человеческого чрез стремление к таковому очищению. Какая есть главнейшая и первая цель из этих трех? Конечно собственное исправление и очищение. Только к этой цели мы можем всегда стремиться независимо от всех обстоятельств. Но вместе с тем эта то цель и требует от нас наиболее трудов, и потому, заблуждаясь гордостью, мы, упуская эту цель, беремся либо за таинство, которое недостойны воспринять по нечистоте своей, либо беремся за исправление рода человеческого, когда сами из себя являем пример мерзости и разврата. Иллюминатство не есть чистое учение именно потому, что оно увлеклось общественной деятельностью и преисполнено гордости. На этом основании Иосиф Алексеевич осудил мою речь и всю мою деятельность. Я согласился с ним в глубине души своей. По случаю разговора нашего о моих семейных делах, он сказал мне: – Главная обязанность истинного масона, как я сказал вам, состоит в совершенствовании самого себя. Но часто мы думаем, что, удалив от себя все трудности нашей жизни, мы скорее достигнем этой цели; напротив, государь мой, сказал он мне, только в среде светских волнений можем мы достигнуть трех главных целей: 1) самопознания, ибо человек может познавать себя только через сравнение, 2) совершенствования, только борьбой достигается оно, и 3) достигнуть главной добродетели – любви к смерти. Только превратности жизни могут показать нам тщету ее и могут содействовать – нашей врожденной любви к смерти или возрождению к новой жизни. Слова эти тем более замечательны, что Иосиф Алексеевич, несмотря на свои тяжкие физические страдания, никогда не тяготится жизнию, а любит смерть, к которой он, несмотря на всю чистоту и высоту своего внутреннего человека, не чувствует еще себя достаточно готовым. Потом благодетель объяснил мне вполне значение великого квадрата мироздания и указал на то, что тройственное и седьмое число суть основание всего. Он советовал мне не отстраняться от общения с петербургскими братьями и, занимая в ложе только должности 2 го градуса, стараться, отвлекая братьев от увлечений гордости, обращать их на истинный путь самопознания и совершенствования. Кроме того для себя лично советовал мне первее всего следить за самим собою, и с этою целью дал мне тетрадь, ту самую, в которой я пишу и буду вписывать впредь все свои поступки».
wiki-org.ru
О.С. Левин
Кафедра неврологии РМАПО, Москва
Полиневропатия – заболевание периферической нервной системы, характеризующееся диффузным, относительно симметричным поражением нервных волокон и проявляющееся моторными, сенсорными и вегетативными симптомами. Боль, наряду с парезами, амиотрофиями, выпадением сухожильных рефлексов, изменением чувствительности, дисфункцией кардиоваскулярной системы, трофическими расстройствами, относится к наиболее частым проявлениям полиневропатий [1]. Зачастую именно боль бывает основной жалобой пациентов с полиневропатиями и решающим фактором, снижающим качество их жизни. Боль при полиневропатиях является классическим примером невропатической боли, которая, в отличие от наиболее частой – ноцицептивной боли – связана не с раздражением болевых рецепторов, передающимся в ЦНС, а с изменением свойств соматосенсорных нервных волокон [2]. Высокая интенсивность и стойкость невропатической боли, её особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность [2, 6, 7].
Особенности болевого синдрома при полиневропатиях
По характеру боль при полиневропатиях бывает различной, но наиболее характерна постоянная жгучая, зудящая, мозжащая или холодящая, реже отмечается более острая пронизывающая, простреливающая, режущая, рвущая, колющая [1, 3, 6]. Боль обычно сопровождается изменением чувствительности и, как правило, локализуется в той же зоне. В большинстве случаев боль начинается с наиболее дистальных отделов – подошвенной поверхности стоп, что объясняется опережающим поражением наиболее длинных нервных волокон, а затем, как и другие симптомы полиневропатии, может распространяться в проксимальном направлении (т. е. имеет полиневропатический тип распределения) [6].
Боль может быть спонтанной или вызванной. К вызванной боли относится гипералгезия и аллодиния. Гипералгезия характеризуется усилением болевой чувствительности, в результате чего относительно интенсивная боль может индуцироваться сравнительно слабым болевым раздражением. Аллодиния характеризуется возникновением болевого ощущения при неболевом раздражении – прикосновении, лёгком давлении, штриховом раздражении или разминании (механическая аллодиния), воздействии слабого термического раздражителя, который в норме не вызывает ощущения боли (холодовая или тепловая аллодиния), движении.
Вследствие гипералгезии и аллодинии кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях больной не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а затем иногда и обычного постельного белья. По мере прогрессирования и углубления гипестезии боль может замещаться онемением, а болезненный участок может смещаться в проксимальном направлении. Часто боль отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Постоянная, мучительная, плохо поддающаяся лечению, боль нередко приводит и к эмоциональной угнетённости, что, в свою очередь, усиливает болевые ощущения [16].
При хронических полиневропатиях в значительном числе случаев боль имеет тенденцию к спонтанному улучшению в течение нескольких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает вместе с другими проявлениями полиневропатии. Регресс боли может свидетельствовать не только о восстановлении функций, но и о дальнейшем прогрессировании патологического процесса (в последнем случае боль уменьшается на фоне расширения зоны снижения поверхностной чувствительности).
Характер боли при полиневропатии зависит от остроты процесса, типа и калибра поражённых волокон. Выраженные болевые ощущения чаще возникают при аксональных невропатиях, протекающих с преимущественным поражением тонких волокон [1, 2, 6]. В связи с этим болевой синдром часто сопутствует нарушениям болевой и температурной чувствительности, а также вегетативно-трофическим нарушениям. Возможные причины полиневропатии с выраженным болевым синдромом представлены в табл. 1. В клинической практике самой частой причиной болезненной полиневропатии является сахарный диабет (диабетическая полиневропатия) [7, 16].
Патогенез боли при полиневропатии
Непосредственной причиной боли и таких сопровождающих её явлений, как гипералгезия, аллодиния или дизестезия, чаще всего является повреждение Aδ- и C-волокон [2, 16]. Феномены выпадения и раздражения при этом бывают причудливо переплетены. Детали этого процесса остаются неясными, но, по-видимому, некоторую роль играют сенситизация ноцицепторов и связанных с ними С-волокон, которая сопряжена с явлениями нейрогенного воспаления, эктопическая спонтанная активность частично повреждённых участков нервных волокон и регенерирующих аксональных отростков, эфаптическая (без участия медиатора) передача импульсов от одних аксонов к другим (например, между соматосенсорными и болевыми волокнами) при их контакте. Важное значение, по-видимому, также принадлежит вторичной функциональной реорганизации центральных нейронов под действием усиленной периферической афферентации, в частности, центральная сенситизация на уровне задних рогов спинного мозга. Одним из универсальных механизмов невропатической боли служит повышение возбудимости мембран нервных волокон, связанное с повышением экспрессии потенциал-зависимых натриевых каналов [9].
Принципы лечения боли при полиневропатиях
Лечение боли при полиневропатиях предполагает воздействие прежде всего на этиологические и патогенетические процессы (табл. 2), а также на все возможные факторы, способствующие развитию или усилению боли. Например, при диабетической полиневропатии – самой распространённой форме болезненной полиневропатии – важное место в патогенезе боли принадлежит гипергликемии, которая может снижать болевой порог и уменьшать эффект анальгетиков, поэтому нормализация содержания глюкозы в крови может привести к существенному уменьшению боли [1, 16].
Невропатическая боль, в отличие от ноцицептивной боли, плохо поддаётся лечению обычными анальгетиками и НПВС, однако её можно контролировать с помощью нескольких групп нейротропных средств, воздействующих на те или иные механизмы невропатической боли. К ним относятся антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики, трамадол, опиоидные анальгетики и некоторые другие средства [9, 12, 13]. Механизм действия препаратов для лечения невропатической боли представлен в табл. 3.
Антидепрессанты оказывают умеренный эффект при хронической боли любого происхождения, но особенно важное место занимают в лечении невропатической боли. Терапевтическая эффективность антидепрессантов, назначаемых для облегчения невропатической боли, была убедительно продемонстрирована при мета-анализе ряда плацебо-контролируемых исследований. Противоболевой эффект антидепрессантов не связан непосредственно с их антидепрессивным действием, о чём свидетельствует тот факт, что он часто проявляется в значительно более низких дозах и наступает быстрее. Предполагают, что противоболевой эффект связан с усилением активности норадренергических и серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в ЦНС [6].
Трициклические антидепрессанты обладают наиболее высокой противоболевой активностью и считаются препаратами выбора при невропатической боли. Дополнительными механизмами их действия являются блокада натриевых каналов и антагонизм по отношению к NMDA-глутаматным рецепторам, которые опосредуют гипералгезию и аллодинию [3, 8, 9]. Наиболее широко применяют амитриптилин. Начальная доза препарата составляет 10-12,5 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на 10-25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Суточную дозу принимают однократно на ночь или дробят на 2-3 приёма. У некоторых пациентов противоболевой эффект достигается при назначении малых или средних доз, у других – лишь при применении в высоких дозах. При сопутствующей депрессии обычно требуется назначение более высоких доз препарата. При непереносимости амитриптилина возможно назначение других трициклических антидепрессантов, например имипрамина или кломипрамина. Пробное лечение антидепрессантами должно продолжаться, как минимум, 6-8 недель, при этом максимально переносимую дозу пациент должен принимать не менее одной-двух недель.
Хотя амитриптилин эффективен примерно у 70 % больных с невропатической болью, излишний седативный эффект, выраженное антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, задержка мочи и т. д.), неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему ограничивают его применение. Следует отметить, что у больных с поражением вегетативных волокон (вегетативной невропатией) и развивающейся в силу этого клинически явной или скрытой вегетативной недостаточности чувствительность к побочному действию трициклических антидепрессантов (на сердечно-сосудистую систему, систему мочеиспускания и т. д.) особенно высока. Перед назначением любого трициклического антидепрессанта обязательно предварительное проведение ЭКГ, особенно у лиц старше 40 лет. Следует ограничить применение трициклических антидепрессантов у пациентов с задержкой мочи, закрытоугольной глаукомой, когнитивными нарушениями, нарушениями равновесия и ходьбы.
При плохой переносимости трициклических антидепрессантов возможно применение тетрациклических антидепрессантов (например, мапротилина, 25-100 мг/сут) или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксина, 150-225 мг/сут, или дулоксетина, 60 мг/сут) [8]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин) вызывают меньше побочных действий, но оказывают менее отчётливый противоболевой эффект, что, возможно, объясняется отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу. Они показаны, главным образом, в тех случаях, когда боль связана с депрессией, а больной плохо переносит другие антидепрессанты [6, 8, 13].
Антиконвульсанты, по данным контролируемых исследований, уменьшают интенсивность болевых ощущений не менее чем на половину в среднем более чем у 50 % пациентов с невропатической болью. Эффективность антиконвульсантов, как и антидепрессантов, весьма вариабельна, и заранее прогнозировать, произойдёт ли ослабление боли у данного конкретного больного с помощью того или иного препарата, практически невозможно.
На данный момент у больных с болезненными полиневропатиями в контролируемых клинических испытаниях доказана эффективность двух препаратов: габапентина и прегабалина [8]. Габапентин – структурный аналог ГАМК, однако механизм его действия объясняется взаимодействием препарата с альфа2-дельта (α2δ) – субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов. Это приводит к уменьшению выделения таких медиаторов, как глутамат и субстанция Р, и торможению прохождения ноцицептивной импульсации на уровне спинного мозга. Начальная доза габапентина – 100-300 мг на ночь. Затем суточную дозу постепенно увеличивают каждые 3-5 дней на 100-300 мг, переходя на трёхкратный приём. Средняя эффективная доза составляет 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в день), максимальная – 3600 мг/сут. На титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель. Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его максимально переносимую дозу следует принимать одну-две недели. Помимо уменьшения болевого синдрома, препарат может способствовать нормализации аффективного состояния пациентов и ночного сна, однако у некоторых пациентов возможно развитие нежелательной сонливости. Чтобы избежать её, большую часть дозы рекомендуется назначать на ночь. Другие побочные эффекты: головокружение, желудочно-кишечные расстройства, периферические отёки, увеличение массы тела – обычно бывают легко выражены и редко требуют отмены препарата. У пожилых лиц, а также при наличии нарушения глубокой чувствительности препарат следует применять с осторожностью, поскольку он может усугубить нарушения равновесия и ходьбы. Дозу габапентина следует ограничить и при почечной недостаточности. В целом, габапентин оказывает умеренный противоболевой эффект при полиневропатиях, однако его относительная безопасность делает его препаратом выбора в тех случаях, когда пациенты не могут принимать трициклические антидепрессанты. Прегабалин, как и габапентин, является лигандом α2δ-субъединицы кальциевых каналов. По показателям эффективности и безопасности он примерно соответствует габапентину, но имеет некоторые фармакокинетические преимущества, благодаря которым устраняется необходимость длительного титрования и создаются условия для более быстрого эффекта. В контролируемых исследованиях показана эффективность прегабалина при болезненной диабетической полиневропатии (в дозе 150-600 мг/сут) [6, 8].
Эффективность антиконвульсантов, блокирующих натриевые каналы, при полиневропатиях изучена хуже. Наиболее заметный представитель этой группы препаратов – карбамазепин – в течение длительного времени применяется в лечении невропатической боли и остаётся препаратом первого выбора при невралгии тройничного нерва. Карбамазепин первоначально назначают в дозе 100 мг два раза в сутки, затем её повышают до 200 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная доза составляет 1200 мг/сут. Побочные эффекты (головокружение, атаксия, нарушение зрения, тошнота, сонливость, головная боль) менее вероятны при медленном увеличении дозы. Предпочтительнее использовать препараты карбамазепина с замедленным высвобождением, которые достаточно принимать два раза в день. Они обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в течение суток, что снижает вероятность побочного эффекта. При недостаточной эффективности или непереносимости карбамазепина возможно применение окскарбазепина (300-1200 мг/сут). Данные об эффективности фенитоина, топирамата, ламотриджина, вальпроевой кислоты, леветирацетама в лечении боли при полиневропатиях противоречивы, тем не менее их применение может быть оправданно в резистентных случаях [3, 4, 13].
Местные анестетики, такие как лидокаин или его пероральный аналог мексилетин, наряду с антиконвульсантами относятся к препаратам, стабилизирующим клеточные мембраны. Механизм действия препаратов этого класса связан с блокадой натриевых каналов в нервных волокнах и подавлением в них эктопической спонтанной генерации импульсов. Лидокаин назначают в/в капельно в дозе 5 мг/кг в 100-200 мл изотонического раствора в течение 40-60 минут на протяжении от одной до трёх недель. В некоторых случаях короткий курс в/в инфузий лидокаина может приводить к удивительно стойкому ослаблению интенсивной боли, однако риск многочисленных побочных эффектов, прежде всего на сердечно-сосудистую систему, ограничивает практическую ценность данного метода. В последние годы разработана новая лекарственная форма лидокаина – пластины для трансдермального введения препарата (трансдермальная терапевтическая система – ТТС). ТТС с лидокаином (версатис) прикрепляются к зоне максимальной болезненности (например, на область голеней), особенно если в ней выявляются гипералгезия и аллодиния. Главное достоинство этой лекарственной формы заключается в отсутствии побочных эффектов, связанных с системным действием лидокаина [5]. Кроме того, пластина закрывает участок изменённой чувствительности от дополнительного механического раздражения. Благодаря длительному эффекту ТТС с лидокаином часто помогает успешно контролировать боль в ночное время, которая может быть для больного особенно мучительна. В плацебо-контролируемом исследовании у больных с болезненной диабетической полиневропатией применение ТТС с лидокаином привело к стойкому снижению интенсивности боли более чем на треть и существенному улучшению качества жизни за счёт повышения общей активности, настроения, способности к передвижению, трудоспособности, улучшения сна [5]. К концу исследования примерно у четверти больных, у которых отмечался особенно хороший эффект, удалось отменить другие обезболивающие препараты, перейдя на монотерапию, или, по крайней мере, значительно снизить их дозу. Аналогичные результаты получены и у пациентов с идиопатической сенсорной полиневропатией [11]. При применении ТТС с лидокаином одномоментно прикрепляют от одной до трёх пластин не более чем на 12 часов в сутки. Пробное лечение должно продолжаться не менее двух недель. При получении лечебного эффекта пластины с лидокаином могут при необходимости применяться в течение длительного времени без ослабления обезболивающего эффекта.
Трамадол (трамал) обладает обезболивающим эффектом, в основе которого лежит двойной механизм. Помимо влияния на мю-опиоидные рецепторы (его сродство к ним примерно в 10 раз слабее, чем у кодеина), он способен также тормозить обратный захват серотонина и норадреналина, что, по-видимому, в значительной степени потенцирует тот умеренный обезболивающий эффект, который достигается сравнительно слабым опиоидным действием. Терапевтический эффект трамадола при болезненной полиневропатии доказан по меньшей мере в двух плацебо-контролируемых исследованиях [10].
Лечение начинают с дозы 50 мг на ночь (или 25 мг 2 раза в день), спустя 5-7 дней дозу увеличивают до 100 мг/сут. При необходимости дозу повышают до 100 мг 2-4 раза в день. Пробное лечение трамадолом должно продолжаться не менее 4 недель [9]. Эффективность может сохраняться при длительном приёме в течение 6 месяцев и более. Риск лекарственной зависимости у трамадола значительно ниже, чем у других опиоидов, и может рассматриваться как минимальный. Более того, по данным E.H. Adams et al. (2006), при применении трамадола в течение года признаки зависимости от препарата или злоупотребления им возникали не чаще, чем при применении НПВС [4]. Тем не менее следует соблюдать осторожность при назначении трамадола лицам, склонным к формированию лекарственной зависимости. Вероятность побочных эффектов (головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия) ниже при медленном титровании дозы. С осторожностью следует назначать трамадол пожилым лицам, у которых доза препарата не должна превышать 300 мг/сут [4, 9].
Комбинация трамадола с парацетамолом (Залдиар) позволяет снизить дозу трамадола и тем самым риск побочного действия, не жертвуя анальгетическим эффектом [14]. При комбинации двух указанных препаратов, обладающих разным механизмом действия (механизм анальгетического эффекта парацетамола может быть связан с ингибирующим эффектом на центральный синтез простагландинов, возможно, за счёт торможения ЦОГ-3), возникает эффект синергизма. Адекватное обезболивание при приёме комплекса препаратов наблюдается в 1,5-3 раза чаще, чем при применении каждого из соединений в соответствующих дозах. Кроме того, для парацетамола и трамадола характерен взаимодополняющий фармакокинетический профиль, благодаря которому препарат быстро начинает действие – уже через 15-20 минут (за счёт парацетамола) и длительное время поддерживает анальгетический эффект (за счёт трамадола) [14, 15].
За счёт того что в состав Залдиара входит низкая доза трамадола (в одной таблетке содержится 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола), побочные эффекты при его применении (особенно тошнота, рвота и головокружение) возникают реже, чем при применении трамадола в минимальной рекомендуемой разовой дозе (50 мг). Более того, к настоящему времени накоплен опыт длительной терапии Залдиаром, в частности у больных с невропатической болью, болью в спине, остеоартрозами и т. д. Он свидетельствует о длительном сохранении эффекта препарата, отсутствии тенденции к развитию толерантности и лекарственной зависимости. Так, на протяжении 23-месячного открытого исследования у больных с хронической болью в спине не возникало необходимости увеличивать дозу Залдиара, что свидетельствует об отсутствии толерантности. Назначение препарата не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы одна-две таблетки в день, в последующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки [15].
Применение других средств при невропатической боли
Для усиления анальгетического эффекта могут применяться агонисты альфа2-адренорецепторов (клонидин, тизанидин), ГАМКергические средства (баклофен, клоназепам), блокаторы NMDA-глутаматных рецепторов. При более или менее локализованной боли целесообразно наружное применение препаратов стручкового перца. Содержащийся в них капсаицин, стимулируя капсаициновые рецепторы, способствует истощению запасов в периферических тканях субстанции P и других нейромедиаторов, с выделением которых связывают развитие гиперестезии и жгучей боли. Предпочтительнее применять 0,025-0,075 % капсаициновый крем. Препарат наносят на кожу от 2 до 4 раз в день не более 6 недель [4, 6, 9].
Последовательность применения средств для лечения невропатической боли
На сегодняшний день выбор препарата для лечения боли при полиневропатии не может быть основан ни на её характере, ни на её предполагаемом механизме, и должен проводиться эмпирически с учётом эффективности и безопасности отдельных препаратов, индивидуальной чувствительности пациента, экономической доступности, наличия у него сопутствующих заболеваний [6, 8]. Например, при серьёзной сердечно-сосудистой патологии, закрытоугольной глаукоме, выраженных вегетативных нарушениях, в частности при тенденции к ортостатической гипотензии или задержке мочи, назначения трициклических антидепрессантов следует избегать.
Ввиду отсутствия прямых сравнительных исследований, в которых бы сопоставлялась действенность различных препаратов для лечения невропатической боли, их эффективность принято соизмерять косвенно – по показателю NNT («числу пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться 50 % облегчения боли у одного пациента») [6, 8]. Этот показатель рассчитывается на основе данных конкретных исследований, чем он оказывается ниже (ближе к единице), тем выше средняя эффективность препарата. Этот показатель дополняется другим показателем, оценивающим безопасность препарата, – NNH («число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы получить побочный эффект, вынудивший отменить препарат («нанести вред»)». Чем выше NNH, тем препарат более безопасен. В табл. 4 представлены указанные показатели в отношении основных средств, применяемых в лечении невропатической боли. О практической полезности препарата наиболее точно свидетельствует соотношение NNT/NNH, которое чем ниже, тем благоприятнее.
Оптимальное соотношение эффективности и безопасности при болезненных полиневропатиях отмечено у трициклических антидепрессантов, габапентина (прегабалина) и трамадола, которые обычно рассматривают как препараты первого ряда у больных с болезненной полиневропатией [6, 8, 9].
При ограниченной распространённости боли к препаратам первого ряда может быть добавлена ТТС с лидокаином [6]. В любом случае каждому препарату, назначаемому пациенту с невропатической болью, надо давать полноценный шанс «проявить себя», что предполагает его назначение в адекватной дозе (при условии хорошей переносимости) на достаточно длительный период, указанный выше при описании каждого отдельного препарата [7]. Для оценки эффективности лечения болевого синдрома полезно использовать визуальную аналоговую шкалу. Обычно эффект препарата может считаться клинически значимым, если оценка по такой шкале снижается не менее чем на 50 %.
Комбинирование лекарственных средств при лечении невропатической боли
Ни один из препаратов не даёт при невропатической боли гарантированного эффекта. Поэтому хотя число одновременно принимаемых пациентом лекарственных средств по общему правилу следует стараться ограничивать, но в большинстве случаев невропатическую боль удаётся адекватно контролировать лишь с помощью комбинации двух и более средств.
Нерационально сразу же назначать комбинацию несколько средств: первоначально следует испробовать один препарат, и лишь убедившись, что в переносимых данным пациентом дозах он оказывает лишь частичный эффект, к нему следует присоединить следующее средство, которое, как правило, обладает иным механизмом действия. В клинической практике часто комбинируют антидепрессант с антиконвульсантом, антиконвульсант с трамадолом или Залдиаром. Возможна также комбинация двух антиконвульсантов, действующих на разные ионные каналы, например габапентина и карбамазепина, однако комбинация карбамазепина и ламотриджина нерациональна. К любой из указанных комбинаций может быть добавлена ТТС с лидокаином. Рекомендуется избегать сочетания трамадола (особенно больших доз) с ингибиторами МАО, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или серотонина и норадреналина, так как подобная комбинация может спровоцировать серотониновый синдром. С осторожностью трамадол следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами (учитывая риск серотонинового синдрома) [5].
При лечении боли необходимо широко использовать возможности не медикаментозных методов лечения (психотерапии, психофизиологической релаксации, рефлексотерапии, бальнеотерапии, чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии и других физиотерапевтических процедур). Нельзя забывать и о мощном ресурсе психотерапевтического воздействия, а также о том, что многие пациенты с невропатической болью исключительно чувствительны к плацебо, терапевтический потенциал которого также должен использоваться.
Литература
1. Левин О.С. Полиневропатия. М.: МИА, 2006. 496 с.
2. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии // Неврологический журнал. 2001. № 6. С. 47-54.
3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 944 с.
4. Adams E.H., Brenier S., Cicero T.J. et al. A comparison of the abuse liability of tramadol, NSAIDs and hydrocodone in patients with chronic pain // J. Pain Symptom Manage, 2006. V. 31(5). P. 465-476.
5. Barbano R.L., Herrmann D.N., Hart-Gouleau S., et al. Effectiveness, tolerability, and impact on quality of life of the 5 % lidocaine patch in diabetic polyneuropathy // Arch. Neurol., 2004. V. 61. P. 914-918.
6. Bennet M. (ed). Neuropathic pain. Oxford University Press, 2006. 176 p.
7. Berger A., Dukes E.M., Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders // Pain. 2004. V. 5. P. 143-149.
8. Fennerup N.B., Otto M., McQuay N.J. Algorithm of neuropathic pain treatment // Pain. 2005. V. 118. P. 289-305.
9. Dworkin R.H. Advances in neuropathic pain // Arch. Neurol. 2003. V. 60. P. 1524-1534.
10. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy // Neurology, 1998. V. 50. P. 250-257.
11. Herrmann D.N., Barbano R.L., Hart-Gouleau S. et al. An Open-Label Study of the Lidocaine Patch 5 % in Painful Idiopathic Sensory Polyneuropathy // Pain Medicine, 2005. V. 6. P. 379.
12. Irving G.A. Contemporary assessment and management of neuropathic pain // Neurology, 2005. V. 64 (S.3). S. 21-27.
13. Leo R.J. Treatment considerations in neuropathic pain // Curr. Treatment in Neurology, 2006. V. 8. P. 389-400.
14. Medve R., Wang J., Karim S. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain // Anesthesia Progress, 2001. V. 23. P. 34-37.
15. Raffa R.B. Pharmacology of oral combination analgetics: rational therapy for pain // J. Clin. Pharmac. Therapeutics, 2001. V. 26. P. 257-264.
16. Vinik A.I., Mehrabyan A. Diabetic neuropathies // Med Clin North Am., 2004. V. 88. P. 947-999.
t-pacient.ru
Как называется заболевание?
Состояние, при котором человек ощущает боль после прикосновения к коже, именуется аллодинией. Это неприятная проблема, приносящая немало неудобств и раздражений.
Часто болезненность наружного покрова сильно мучает пациента: он чувствует преувеличенное болевое ощущение, которое часто даже не связано с раздражителями.
Типы
Имеется несколько разновидностей аллодинии:
- Тактильная, возникающая на ощупь.
- Статическая, появляющаяся в результате слабого прикосновения или давления.
- Динамическая, когда кожа реагирует на движения по кожному покрову.
- Тепловая, ощущаемая от воздействия высокой или низкой температуры.
Причины появления
Состояние, при котором болит кожа на бедре и прочих частях ног при прикосновении, провоцируется несколькими факторами.
Они могут быть как незначительными, так и опасными для здоровья человека.
К причинам возникновения боли относятся:
- Продолжительное воздействие солнечных лучей на кожу. Это явление способно привести к легкому ожогу, из-за которого покров становится более чувствительным к слабому прикосновению.
- Нейропатия. Патология связана с травмированием нервных окончаний, что вызывает повышение чувствительности покрова. Данное заболевание диагностируется у людей, страдающих сахарным диабетом, дефицитом витаминов или получивших травмы.
- Черепица. Так называют инфекционную болезнь, сопровождающуюся высыпаниями на коже. Она также способна повысить чувствительность дермы к боли.
- Фибромиалгия. Патология отличается хроническим синдромом болезненности в теле, усталостью, расстройством сна.
- Демиелинизирующие болезни. К ним относятся недуги, при которых происходит повреждение миелиновой оболочки нервов. Такие заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, повышенной чувствительностью наружного покрова.
- Повреждения головного мозга. При таком нарушении реакция кожи человека на боль является преувеличенной.
Врачи также включают в список возможных причин наследственную предрасположенность к аллодинии. Но передается болезнь довольно редко.
Симптоматика
Аллодиния может локализироваться в конкретном месте, а может распространяться на обширные площади тела. Сильный болевой синдром нередко наблюдается при воздействии, которое у здорового человека не вызвало бы такой реакции.
Для проверки наличия аллодинии следует провести следующий тест: взять ватный тампон и стряхнуть его на кожный покров. Если от этого станет больно, значит, данный недуг присутствует. Также можно просто задеть кожу кончиком пальца.
К боли часто присоединяются другие признаки патологии: ползанье мурашек по телу, жжение, зуд, покалывание. Если у пациента поднялась температура, то стоит насторожиться: это указывает на инфекционную и воспалительную природу заболевания, провоцирующего боль кожи.
Лечебные мероприятия
Аллодиния поддается лечению. Методика терапии для каждого пациента индивидуальная и зависит от причины, вызвавшей развитие недуга кожи. В первую очередь следует избавиться от фактора, который спровоцировал повышение чувствительности.
Также проводят симптоматическое лечение. Доктора назначают следующие средства:
- Витамин В. Помогает устранить чувство покалывания покрова.
- Обезболивающие препараты для устранения болезненности.
- Лекарства, оказывающее расслабляющее воздействие, подавляющие раздражение.
- Средства, позволяющие нормализовать сон, снять нервное напряжение, чрезмерную возбудимость.
- Препараты, предотвращающие появление судорог в ногах, устраняющие напряжение в мышцах.
Если боль мучает человека слишком сильно и сопровождается постоянным жжением, то доктора прибегают к использованию фармацевтических средств, содержащих наркотические вещества.
Переживать по этому поводу не следует: в них находится небольшое количество данных компонентов, поэтому привыкание они не вызывают. Обычно назначают препараты в виде уколов. Как только болезненные ощущения стихнут, пациент переходит на обычное лечение.
Кроме лекарственных средств, врачи советуют при аллодинии проходить физиотерапевтические процедуры. Хорошо помогает справиться с болями рефлексотерапия, акупунктура. Иногда пациентам требуется помощь психотерапевта.
Также с согласия лечащего доктора пациенты пользуются при лечении аллодинии средствами народной медицины. С их помощью можно устранить неприятные ощущения. Но использовать нетрадиционные методы без основной терапии нельзя, так как они не способны в полной мере справиться с патологий.
Наиболее популярными народными средствами от боли являются:
- Чесночная настойка. Ею делают протирания кожного покрова. Чайную ложку сока чеснока растворяют в стакане водки, дают немного настояться и протирают пораженное место.
- Настой на основе коры ивы. Корковую часть разламывают на кусочки и заливают кипятком. Затем ставят на огонь, доводят до кипения, остужают и принимают по большой ложке трижды в сутки.
- Целебные хвойные ванны. Шишки и ветки заливаются кипятком, доводят до кипения и оставляют настаиваться на 6 часов. Полученный отвар выливают в ванну с теплой водой.
Перед тем, как использовать народные средства, следует обязательно проконсультироваться с доктором: некоторые компоненты народных средств способны вызывать аллергическую реакцию.
Самостоятельно заниматься лечением аллодинии не стоит.
Это может привести к неблагоприятным последствиям. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу, пройти необходимое обследование для выявления причины заболевания кожи и строго следовать всем рекомендациям специалиста.
noginashi.ru
Антиконвульсанты
Механизмы действия аниконвульсантов описаны в табл. 2.
Карбамазепин очень часто применялся и применяется для лечения невропатической боли. Однако при его применении возникает ряд проблем:
— трудность титрации дозы;
— апластическая анемия (!) и необходимый контроль функции печени;
— много побочных эффектов (сонливость, головокружение, нарушение походки, тошнота, рвота, нарушения зрения);
— взаимодействие со многими лекарствами, метаболизируемыми в печени.
В целом антиэпилептические препараты могут давать эффект в тех случаях, когда другие препараты не приносят пользы или противопоказаны, поэтому дальнейшее изучение антиконвульсантов нового поколения в терапии боли вполне оправданно.
Появление нового препарата габапентин (Тебантин) открыло новые перспективы в лечении невропатической боли и множества других хронических болевых синдромов. Точкой приложения Тебантина являются вольтажзависимые кальциевые N-каналы, расположенные в поверхностной пластинке заднего рога, что объясняет антиаллодиническое действие Тебантина.
Достоинствами Тебантина являются:
— превосходный фармакокинетический профиль: не метаболизируется, не связывается с плазменными белками, экскретируется почками, легко проникает через ГЭБ;
— отсутствие необходимости мониторинга концентрации препарата в крови;
— мягкий профиль побочных эффектов (могут возникать седация и головокружение).
Тебантин не взаимодействует:
— с ГАМК-A-рецепторами;
— ГАМК-B-рецепторами
— бензодиазепиновыми рецепторами;
— рецепторами к глицину;
— адренергическими рецепторами;
— холинергическими рецепторами.
Кроме того, Тебантин не связывается с протеинами плазмы, не подвергается метаболизму, не оказывает воздействия на печеночные ферменты, а также препараты, влияющие на активность печеночных ферментов, не влияют на фармакокинетику Тебантина.
Благоприятный профиль фармакокинетики Тебантина делает удачным выбор этого препарата для лечения пожилых пациентов, получающих полифармакотерапию, и обеспечивает высокий уровень безопасности применения препарата.
По сравнению с карбамазепинами Тебантин хорошо переносится, в том числе и пожилыми людьми, иногда при его применении мы наблюдали побочные эффекты (головокружение, сонливость, тошнота), но нужно сказать, что они были слабо или умеренно выраженными и носили преходящий характер.
Тебантин применялся в практике нашего отделения при разных типах невропатической боли:
— при диабетической и алкогольной полиневропатиях;
— комплексном регионарном болевом синдроме (вибрационная болезнь);
— постгерпетической невралгии;
— метастатическом поражении позвоночника;
— радикулопатии;
— постламинэктомическом синдроме.
Преимущества Тебантина при лечении невропатической боли:
— безопасность;
— низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами;
— хорошая переносимость;
— препарат выбора для пожилых на полифармакотерапии;
— удобен при использовании;
— доказанная эффективность;
— широкая доступность.
В табл. 3 приведена схема титрования препарата, предложенная его производителем. В своей практике мы не наращивали дозы препарата быстрыми темпами. Если на второй день, когда пациент принимает 600 мг Тебантина в сутки в два приема, достигается позитивный эффект и болевой синдром купируется, то нет надобности увеличивать дозу далее. Это можно и нужно делать, судя по нашему опыту, если данная доза не оказывает необходимого эффекта либо при возобновлении болей. Таким образом, титрование должно быть постепенным и не стоит значительно наращивать дозы Тебантина, если уже на второй или третий день применения препарата, то есть при приеме 600–900 мг Тебантина в сутки, получен позитивный эффект. Средние суточные дозы Тебантина, позволявшие купировать невропатическую боль, колебались от 900 до 1500 мг.
Признаков серьезного взаимодействия Тебантина с другими средствами мы не наблюдали.
Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками.
Сочетание Тебантина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект. Поэтому имеют смысл сочетания с пластырем версатис, содержащим лидокаин, с толперизоном (мидокалмом), молекула которого оказывает лидокаиноподобное действие, таким образом, назначение мидокалма в дозе 300–450 мг в сутки потенцирует действие Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов.
Концентрация Тебантина в плазме достигает пика через 2–3 ч после приема.
Интервал дозирования не должен превышать 12 часов.
Биодоступность составляет 60 %.
Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина.
Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее чем через 2 часа после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени.
При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.
Рассмотрим примеры применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов
Периферическая полиневропатия
1. Рекомендуемая максимальная доза составляет 1800–2400 мг/сут (мы получали эффект при средних дозах 1200–1800 мг/сут).
2. Лечение начинают с дозы 300 мг/сут, которую в течение первой недели увеличивают до рекомендуемой.
3. Курс лечения составляет 2–4 месяца.
Постгерпетическая невралгия
1. Доза Тебантина составляет 1800–3600 мг/сут (начальная 300 мг). В практике нашего отделения был получен эффект при средней дозировке 1500–2400 мг/сут.
2. Лечение продолжают в течение 2–4 месяцев.
Боль при рассеянном склерозе (по данным литературы)
1. Начальная доза препарата составляла 300 мг/сут.
2. Ее повышают до 900 мг/сут и более в течение 3 недель.
3. Средняя доза — 900 мг/сут (от 600 до 2400 мг/сут).
4. Лечение продолжают в течение 2–4 месяцев.
Тригеминальная невралгия
Во многих исследованиях габапентин оказывался эффективным у больных с тригеминальной невралгией, которая не отвечала на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин, метилпреднизолон внутривенно, различные нестероидные противовоспалительные средства). В большинстве случаев наблюдалось полное купирование боли. Мы применяли Тебантин при тригеминальной невралгии в суточной дозе 1500–2400 мг, что позволяло добиваться положительного эффекта.
Комплексный региональный болевой синдром
Тебантин в дозе 900–1500 мг вызывал достоверное снижение боли, улучшение самочувствия, уменьшение выраженности гиперпатии, аллодинии, гиперальгезии и нормализацию окраски кожных покровов конечности у больных с комплексным региональным болевым синдромом. Рекомендуемая продолжительность лечения — 2–3 месяца.
Боли в пояснице
1. Тебантин применяют в течение 4 недель.
2. Интенсивность боли уменьшается в среднем на 46 %.
3. При этом большинство пациентов смогли прекратить прием одного или более препаратов, которые они принимали до начала лечения габапентином.
4. Габапентин применяют при болях в спине по стандартной схеме при наличии невропатического компонента (при компрессионных поражениях).
5. Дозы Тебантина в среднем 900–1500 мг/сут было достаточно для купирования или значительного уменьшения боли при компрессионной дискогенной радикулопатии. Сочетание в данном случае Тебантина с мидокалмом в дозе 300–450 мг/сут оправданно и оказывает потенцированный эффект.
Конечно, если у пациента на МРТ имеет место грыжа диска с секвестрацией, сдавлением корешка и дурального мешка, а в клинике выраженный болевой и радикулярный синдром, то гораздо уместнее не титровать дозу Тебантина, а как можно более оперативно и своевременно направить такого пациента к нейрохирургу.
Синдром запястного канала (по данным литературы)
Габапентин с успехом используют для лечения невропатической боли при различных мононевропатиях и туннельных синдромах.
Эффективность его подтверждена в сравнительном исследовании с карбамазепином у больных с синдромом карпального канала, которым по различным причинам было отказано в хирургическом лечении.
Мигрень (по данным литературы)
У больных мигренью рекомендуют начинать лечение с дозы 300 мг, которую в течение 2 недель увеличивали до 2400 мг, и продолжать терапию в течение 6 недель. При применении габапентина головные боли возникали достоверно реже, а интенсивность их по визуальной аналоговой шкале уменьшилась. Кроме того, отмечено уменьшение выраженности сопутствующих симптомов — тошноты, светобоязни и др. Эффективность габапентина отмечена также во многих исследованиях у больных с мигренью, сопровождающейся и не сопровождающейся аурой, трансформированной мигренью, кластерной головной болью, а также хронической ежедневной головной болью, рефрактерной к другим лекарственным средствам.
Таким образом, современным подходом к лечению невропатической боли является применение в комплексной терапии Тебантина:
1. Решение основных задач лечения:
— редукция исходного уровня и обострений боли;
— улучшение качества жизни.
2. Тебантин эффективен при всех типах невропатической боли.
3. Хорошая переносимость препарата:
— нет активных метаболитов;
— не влияет на ферменты печени;
— низкий риск лекарственного взаимодействия.
4. Препарат имеет свои преимущества:
— практически полное отсутствие противопоказаний;
— быстрое наступление эффекта (через 1 неделю);
— благоприятное влияние на качество жизни и минимальный риск побочных эффектов (головокружение, сонливость).
Понятно, панацеи нет. Но полученный позитивный опыт применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов помогает практическому врачу-неврологу в лечении пациентов с невропатическими болевыми синдромами, которые являются очень часто труднокурабельными и довольно проблемными.
www.mif-ua.com
Виды
Различают несколько видов аллодинии:
- механическая или тактильная, когда боль возникает от прикосновений;
- механическая статическая, возникает от давления или касания;
- динамическая, когда болезненным становится очистка кожи;
- тепловая, вызывает резкую реакцию на холодный или горячий предмет.
Такой вид гиперчувствительности может быть проявлением других заболеваний, например, недостатка питательных веществ, проблемы с нервной системой или некоторым вирусными инфекциями.
Симптомы и проявления
Симптомы этой патологии очень легко распознать. Боль может иметь локализованный характер или быть распространенной. Главным признаком является реакция на раздражитель, который обычно не вызывает болей. Чтобы проверить можно взять марлю или вату и стряхнуть его на кожу. Также можно потрогать пораженный участок пальцем или холодным или горячим компрессом. Если любое из этих действий вызывает боль, значит у пациента аллодинии.
Также он может проявляться как зуд, покалывание, жжение или ощущение, что по коже что-то ползет.
Причины
Такой синдром может вызвать большое количество причин. Они могут быть незначительными (например, солнечный ожог), или серьезными (сложное заболевание).
Среди наиболее вероятных факторов выделяют:
- нейропатии (повреждения нервов, которые приводят к увеличению чувствительности. Также ее может вызвать диабет, недостаток витаминов, механические или другие травмы);
- продолжительное воздействие солнечных лучей (ожоги I и II степени влияют на чувствительность и существенно увеличивают ее);
- мигрени (люди с этим заболеванием могут испытывать боль даже от незначительного воздействия);
- опоясывающий лишай (развитие этого паразита на коже вызывает заболевание, одним из проявлений которого может стать аномальная чувствительность);
- демиелинизирующие болезни (медицинские условия, которые сильно влияют на нервную систему, вызывая ее отклонения);
- дефекты или поражения мозга (нарушения работы некоторых отделов могут вызывать неправильную оценку сигналов, которые посылают нервные окончания).
Лечение
Лечение этой патологии зависит в основном от причины, которая спровоцировала такую реакцию организма. Если в основе лежит серьезное заболевание, избавиться от аллодинии будет непросто.
В случае недостатка витаминов группы В и других, курс лечения может избавить пациента от неприятных ощущений. Другие факторы, например, опоясывающий лишай, также можно вылечить без больших проблем.
Чтобы уменьшить болезненность, врач может выписать препараты противовоспалительного нестероидного ряда, обезболивающие и т.п.
В сложных случаях могут использовать лекарства с наркотическим эффектом (трамадол, морфин, альфентанид). Иногда может быть эффективным использование кремов, капсаицина и т.п. Так как постоянные боли мучают человека, ему могут назначить прием антидепрессантов и успокоительных препаратов.
nashynogi.ru
Аллодиния
Повышенная чувствительность (аллодиния) может развиться как от термических или механических повреждений кожных покровов, так и вследствие серьезных заболеваний, требующих длительного лечения.
Невыносимая боль причиняет человеку дискомфорт, мешает вести привычный образ жизни. Осложнениями, к которым может привести заболевание, является нарушение социальной адаптации, депрессия.
Кожа перестает адекватно реагировать на малейшие раздражители. Становится невозможно надеть колготки, смазать тело лосьоном или нанести декоративную косметику. Нередко боль сопровождается жжением кожных покровов, повышением температуры тела, бессонницей и раздражительностью.
Аллодинию разделяют на несколько типов. Это:
- Тактильная аллодиния, характеризующаяся болезненностью кожи при прикосновении пальцами;
- Механическая форма, отличающаяся болезненностью при контакте с тканью, например, ватным диском при демакияже;
- Динамическая аллодиния возникает при умывании или массаже;
- Тепловой вид нарушения проявляет себя при перепадах температуры, например, при выходе на улицу в холодное время года или, наоборот, в жару.
Причины
Прежде чем справляться с симптомами, обращаясь за помощью к сильнодействующим обезболивающим препаратам, следует установить причину заболевания и постараться устранить ее. Причин возникновения аллодинии несколько. Каждая из них имеет свои отличительные особенности и прогноз.
Это как легкорешаемая проблема аллодинии, возникшей на фоне авитаминоза или аллергии, так и нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями мозга.
Аллергические реакции
Аллодиния нередко появляется, как симптом аллергической реакции. Для данного состояния характерна боль всех кожных покровов одновременно. Именно аллергики чаще других страдают от бессонницы, возникающей вследствие того, что человек постоянно крутится во сне в поисках «безболезненной» позы. Обычно других аллергических признаков не наблюдается. Толчком к аллергической аллодинии становится одежда и постельное белье из некомфортных материалов.
Болезни головного мозга
Заболевания головного мозга (приобретенные и врожденные) могут нарушать цепочку приема, проводимости и распознавания сигналов, которые передают нервные окончания. Головной мозг перестает воспринимать посылаемые извне сигналы, одинаково ярко реагируя на легкие поглаживания и сильные удары. Боль не локализируется в одном месте, она может возникать во всем теле даже при дуновении ветра.
Избавиться от гиперчувствительности кожи в этом случае не представляется возможным.
Психика больного постепенно изменяется, изменяются и реакции на привычные раздражители.
Воздействие химии и радиации
Некоторые химические вещества и радиация способны оказать негативное воздействие на нейроны периферической и центральной систем. Болезненность от механических, динамических или температурных нагрузок возникает на всей поверхности кожи без явной локализации.
Гидраденит, гнойные заболевания
Причиной возникновения гнойного воспаления потовых желез (гидраденита) является стафилококк, локализующийся в области половых органов, подмышечных впадин, сосков и вокруг заднего прохода. Потовые железы провоцируют воспаление кожи и подкожной клетчатки. Появляются плотные подкожные узелки, которые и приводят к болезненным ощущениям при прикосновении к пораженным покровам. Повышается температура тела.
Если медлить с лечением узлы начинают вскрываться, образуя свищевые ходы, которые приводят к дальнейшему заражению и усугублению состояния больного.
Грибковые и вирусные инфекции
Аллодиния может возникать и на фоне грибковых или вирусных инфекций. Например, при лишае или вирусе папилломы человека. Прогрессирующее заболевание активно поражает кожные покровы, делая их восприимчивыми к механическим или температурным воздействиям. Вирус герпеса или ветряная оспа чаще других заболеваний становятся причиной гиперчувствительности кожи. И в первом, и во втором случае боль локализирована в местах дерматологических высыпаний.
Причем возникают неприятные ощущения даже через 2-3 месяца после того, как волдыри исчезнут.
Антивирусная терапия избавит от симптомов аллодинии, уменьшит жжение в местах активизации вируса, поможет справиться с бессонницей, возникающей из-за контакта с постельным бельем.
Демиелинизирующие заболевания
Разрушение миелиновой нейронной оболочки приводит к ухудшению проводимости сигналов в пораженных нервах. Как следствие, реакция на прикосновения становится непредсказуемой.
Причем возникать неприятные ощущения могут на любом участке кожи.
К числу демиелинизирующих заболеваний относятся такие серьезные нарушения, как болезнь Канавана, рассеянный склероз, болезнь Девика и другие. В сложных случаях для избавления от боли используются такие сильнодействующие препараты, как морфин и трамадол.
Лимфаденит
Воспаление лимфоузлов, появляющееся на фоне кариеса, фурункулеза, инфицирования ран, приносит немалый дискомфорт. И во многом причиной этого становится аллодиния.
Болезненная реакция на прикосновения появляется в зоне нахождения лимфатических узлов.
По мере вовлечения в процесс инфицирования близлежащих тканей увеличивается и область распространения неприятных ощущений.
Мигрень с нарушением чувствительности кожи
Люди, регулярно страдающие от мучительных головных болей, по мере прогрессирования заболевания начинают ощущать боль при прикосновении к голове. Расчесывание и даже ношение украшений на шее приводят к нестерпимой боли.
Сложность лечения заключается в том, что купировать боль и другие симптомы мигрени, такие как светобоязнь или аллодиния, обычными обезболивающими средствами практически невозможно.
Нарушения функций спинного мозга и нервных окончаний
При патологических нарушениях работы нервных окончаний и спинного мозга возникает боль при малейшем контакте с кожей. Это связано со сложностью передачи сигналов о раздражителях и ответа на них. Сбой приводит к болезненности, которая не локализируется в одной точке, а распространяется по всему телу.
Нейропатия (невропатия)
Черепные травмы, эндокринные патологии (например – сахарный диабет) или авитаминоз могут привести к развитию нейропатии — чрезмерной чувствительности кожи к любым раздражителям (механическим, температурным). Больные остро реагируют не только на прикосновения, но и на контакт с одеждой. Сон при нейропатии нарушается, так как больному сложно заснуть практически в любом положении. При сахарном диабете первые симптомы аллодинии начинаются при прикосновении к коже на нижних конечностях.
Лечение состоит в устранении причины, которая и привела к аллодинии.
Например, при авитаминозе достаточно восполнить дефицит ценных веществ в организме, а при сахарном диабете — нормализовать уровень глюкозы в крови.
Ожоги (термические, солнечные, химические)
Аллодинию, как побочный эффект ожога, испытывал каждый, кто хоть раз обгорал на пляже. Такие же острые реакции на касание испытывают люди, ожоги которых относятся к химическим или термическим. Для избавления от симптомов используют препараты, способствующие регенерации кожных покровов, средства, охлаждающие кожу и т.д. Прогноз в большинстве ситуаций благоприятный.
СПИД
Иммунодефицит — благоприятная среда для развития вирусных и бактериальных кожных инфекций. При СПИДе рецидивирует опоясывающий лишай, возникают стрептококковые и стафилококковые поражения, дерматозы и паразитарные инфекции. Данные заболевания, возникающие из-за иммунных нарушений, часто приводят к повышению чувствительности кожных покровов. Боль появляется при малейшем прикосновении к месту высыпаний.
Фибромиалгия
К развитию фибромиалгии могут привести наследственные факторы, биохимические и гормональные нарушения, стрессы и травмы. Одним из симптомов заболевания, чаще всего и приводящим больного к врачу, является гиперчувствительность кожи. Боль возникает в определенных точках, нажатие на которых вызывает острые ощущения, нехарактерные для такой степени воздействия на кожу в других частях тела. Таких точек всего 11. Они расположены на коленях и локтях, в области ягодиц, шеи, затылка, на плечах и пояснице.
Помимо нарушений чувствительности рецепторов больной ощущает сильное чувство усталости, страдает бессонницей и мышечными болями.
Возрастная аллодиния
Причиной сверхчувствительности кожи может стать возраст. Несмотря на то что чаще всего нарушением страдают молодые люди (20-30 лет), пожилые также подвержены недугу из-за сужения капилляров, провоцирующего застой крови, который и вызывает болезненность. Локализуется боль на лице.
Аллодиния, как побочный эффект контурной пластики
Пациенты косметологических клиник могут столкнуться с проблемой аллодинии после эстетической коррекции лица при помощи введения филлеров. Нарушение чувствительности кожи сопровождается небольшим повышением температуры тела, ограничением движения жевательных и мимических мышц, отека мягких тканей. Избежать таких побочных эффектов можно, тщательно выбирая специалиста, который будет проводить процедуру омоложения.
Лечение
Тактильная аллодиния поддается терапии. Для устранения болевого синдрома используются анальгетики, противосудорожные и противовоспалительные препараты, седативные средства. В тяжелых случаях назначаются наркотические вещества, под кожу вживляются специальные контролирующие нервные импульсы устройства. Эффективны физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия, посещения психолога. Возможен рецидив заболевания.
Иногда в процессе лечения наступает регресс и пациент перестает придерживаться рекомендованной специалистами схемы лечения. Это приводит к ухудшению состояния в будущем.
Аллодиния приносит дискомфорт больному, заставляет страдать от боли и хронического стресса, связанного с ней. Улучшить качество жизни можно, своевременно обратившись к врачу, который назначит схему лечения, включающую купирование болевого синдрома и устранение причины возникновения гиперчувствительности кожи.
prozud.info